SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS, ADECUADOS E INADECUADOS EN NIÑOS

El estado vitamínico de un niño depende de muchos factores y la mayoría de los estudios clínicos no tienen en cuenta el diferente acceso a una nutrición adecuada de los niños que provienen de diferentes países y de las grandes diferencias consiguientes en micronutrientes o déficits vitamínicos entre niños de países de bajos y altos ingresos. Puede haber grandes diferencias entre los países de bajos y altos ingresos. Sin embargo, incluso en una sociedad rica en recursos con libre acceso a cualquier tipo de alimento como la europea, puede ser difícil para algunas personas y niños alcanzar una ingesta adecuada de vitaminas, especialmente de vitaminas D y E y yodo.

La suplementación vitamínica está indicada en todas aquellas condiciones en las que se encuentre un déficit vitamínico, ya sea por una ingesta reducida por menor disponibilidad de determinados alimentos, dietas restrictivas o absorción inadecuada. La falta de directrices en estos campos puede llevar a los pediatras a un uso inadecuado de las vitaminas, tanto en términos de uso excesivo como inadecuado o deficiente. Esto se debe al hecho de que la suplementación con vitaminas a menudo se considera como una terapia de apoyo más que una herramienta terapéutica esencial capaz de modificar el pronóstico de la enfermedad. De hecho, diversas vitaminas y sus derivados tienen potencial terapéutico en la prevención y tratamiento de muchas enfermedades, especialmente en condiciones emergentes de la edad pediátrica como la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico. El uso de suplementos vitamínicos debe basarse en la medicina basada en la evidencia, con la conciencia de que la mejor fuente de vitaminas es, de hecho, una dieta equilibrada, asociada con un estilo de vida saludable, especialmente durante el crecimiento.

Por ello, el objetivo de los autores del presente artículo ha sido realizar una búsqueda bibliográfica sistemática para analizar su uso de suplementos vitamínicos y considerar nuevas perspectivas sobre su papel en edad pediátrica.

Vitamina A

La carencia de vitamina A es poco frecuente en los países de renta alta, mientras que está bastante extendida en los países en vías de desarrollo, especialmente en niños y mujeres embarazadas. Representa una causa importante de morbilidad y mortalidad en las enfermedades infecciosas, especialmente en los casos de diarrea o sarampión, y en los problemas visuales, que afectan sobre todo a la visión nocturna (xeroftalmia). La falta de vitamina A sigue siendo una de las principales causas de ceguera pediátrica en los países en vías de desarrollo.

La vitamina A podría tener un potencial terapéutico en el control de la glucemia por medio del ácido transretinoico, un derivado de la vitamina A, que es capaz de suprimir la vía de señalización de la insulina, lo que resulta en una mayor sensibilidad a la insulina.

En cuanto a la regulación de la función inmunológica, especialmente a nivel de las mucosas, el papel de la vitamina A aún está bajo investigación. El metabolito del ácido retinoico tiene un papel importante a la hora de favorecer el alojamiento de los linfocitos a nivel intestinal y en la activación y diferenciación de los linfocitos T. Estudios recientes, sin embargo, también han demostrado un efecto inmunomodulador de esta vitamina, por lo que los investigadores proponen múltiples funciones para la vitamina A en el sistema inmunitario: activación, diferenciación y modulación.

Los bebés prematuros tienen niveles bajos de vitamina A al nacer, por lo que se han realizado varios estudios para verificar si un suplemento adicional de vitamina A (administrado por vía intramuscular) puede reducir las complicaciones de la prematuridad. Los resultados indican que parece tener un beneficio pequeño en la reducción del resultado combinado de muerte o enfermedad pulmonar crónica (evidencia de calidad moderada). Aunque hay una reducción estadística en la enfermedad pulmonar crónica, estos hallazgos deben equilibrarse con la falta de otros beneficios probados y la aceptabilidad del tratamiento.

Vitamina E

La deficiencia de vitamina E se da en niños afectados por una absorción gastrointestinal reducida, malabsorción de lípidos, trastornos congénitos específicos en los que la absorción y el almacenamiento de la vitamina E en el hígado están alterados. Los signos clínicos de la deficiencia de vitamina E están representados por la anemia hemolítica, la neuropatía periférica, la retinopatía, la ataxia, la miopatía y el deterioro de la respuesta a los estímulos infecciosos. La administración de suplementos de vitamina E en pacientes con los signos mencionados es obligatoria, aunque la cantidad de la necesidad real y los efectos a largo plazo aún no están claros en pediatría. La vitamina E no tiene una toxicidad relevante a dosis elevadas (>1000 mg/día).

Los suplementos de vitamina E también desempeñan un papel importante en los bebés prematuros. La vitamina E reduce el riesgo de hemorragia intraventricular y de retinopatía de la prematuridad en los bebés prematuros, excepto en aquellos que presentan un mayor riesgo, como los recién nacidos de muy bajo peso.

La vitamina E parece tener una función antioxidante, ayudando a prevenir enfermedades crónicas en pacientes adultos como enfermedades cardiovasculares y esteatohepatitis, pero hasta ahora no se han encontrado pruebas en la población pediátrica. Numerosos estudios han evaluado su papel en enfermedades caracterizadas por la hemólisis: en pacientes afectados por la deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y la talasemia. Los suplementos de vitamina E no pudieron reducir los episodios hemolíticos. Sin embargo, en los pacientes con β-talasemia, la vitamina E pareció reducir el estrés oxidativo en los órganos diana.

Vitamina D

La deficiencia de vitamina D es muy frecuente y se da en niños con malabsorción intestinal, insuficiencia hepática y/o renal, en el caso de la administración conjunta de ciertos medicamentos (fenitoína, carbamazepina, esteroides y medicamentos antifúngicos) y en casos de enfermedades que requieran inmovilización. Los afroamericanos e hispanos o los pacientes con poca exposición solar, los pacientes obesos, los sujetos con enfermedades granulomatosas, con hiperparatiroidismo y con bajas ingestas dietéticas, tienen un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D.

Aunque es raro, el exceso de vitamina D (ingestas totales en el rango de 1 a 14 mg/kg) puede causar toxicidad que puede presentarse con hipercalcemia severa, hipercalciuria o nefrocalcinosis. Para prevenir su toxicidad, se recomienda verificar los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D en bebés y niños que reciben suplementos de vitamina D a largo plazo en el nivel máximo de ingesta o por encima de esta.

La suplementación con vitamina D está indicada durante el primer año de vida y en los pacientes de riesgo mencionados anteriormente para prevenir el raquitismo y la osteopenia tanto en países occidentales como en vías de desarrollo. La dosis más adecuada de vitamina D aún se debate y podría ser diferente para grupos de edad específicos. También se necesitan más estudios para aclarar el problema relacionado con la administración diaria versus mensual de vitamina D. En los recién nacidos prematuros, la suplementación diaria de vitamina D en dosis más altas (20-25 μg en comparación con 10 μg) parece ser mejor no solo en el desarrollo sino también en la función inmunológica. Dado que la vitamina D es un regulador de la expresión génica, así como de la proliferación y diferenciación celular, varios estudios de cohortes transversales y longitudinales han indicado un efecto beneficioso de la suplementación con vitamina D en la prevención de la diabetes tipo 2 y en el proceso patogénico de la diabetes tipo 1.

La vitamina D tiene un efecto inmunomodulador tanto para la inmunidad innata como para la adaptativa. La vitamina D (en dosis normales) juega un papel en la prevención de la otitis media aguda, pero no en sus complicaciones. Los niveles adecuados de vitamina D en humanos parecen reducir el riesgo de desarrollar enfermedades como la esclerosis múltiple, la artritis juvenil idiopática y, en aquellos que ya están afectados, parece reducir el riesgo de activación o recaída de la enfermedad. Los niveles adecuados de vitamina D en pacientes con enfermedad de Crohn o lupus eritematoso sistémico se asocian con una reducción de la gravedad de la enfermedad per se. A pesar de estos resultados prometedores, serán necesarios más ensayos para confirmar el papel potencial de la vitamina D en la prevención de enfermedades autoinmunes y en la mejora de su evolución natural en niños.

Vitamina C

La deficiencia de vitamina C, o escorbuto, es una entidad rara en la actualidad, pero aún está presente en los países en desarrollo. Los hallazgos clínicos del escorbuto se relacionan principalmente con la producción reducida de colágeno con un aumento de la fragilidad capilar con hemorragias cutáneas y gingivales y dolor musculoesquelético. La deficiencia de vitamina C es más frecuente en los países occidentales en el contexto de dietas restrictivas en sujetos con autismo o enfermedades neurológicas, absorción reducida por trastornos gastrointestinales y en condiciones renales (insuficiencia renal crónica y diálisis).

La suplementación con vitamina C parece ser útil en el caso de infecciones respiratorias recurrentes. Se ha demostrado que la administración de vitamina C y probióticos durante 6 meses es capaz de reducir la incidencia, pero este estudio tiene en cuenta la acción sinérgica de ambas sustancias, por lo que es difícil sacar conclusiones sobre la vitamina C sola. Debido a sus propiedades neuromoduladoras y antioxidantes en el sistema nervioso central, la vitamina C parece tener un efecto beneficioso sobre la depresión en los niños, si se utiliza como terapia de apoyo como complemento de la terapia estándar. Además, los estudios han demostrado que la vitamina C puede reducir la sensación de dolor en muchos trastornos dolorosos como la neuralgia posherpética, el dolor oncológico y los síndromes de dolor regional. Subrayan la capacidad de la vitamina C para aumentar la absorción de Fe, convirtiendo el Fe en su forma reducida (es decir, Fe2+). Estudios recientes sugieren su capacidad, si se administra con Fe oral, para mejorar los parámetros hematológicos en pacientes con anemia por deficiencia de Fe refractaria al Fe (250 mg/d) durante 10 semanas.

En pacientes dializados o con insuficiencia renal crónica, la suplementación con vitamina C consiguió reducir los niveles de ácido úrico en sangre y mejorar el perfil lipídico. La vitamina C ha mostrado algunos efectos en la obesidad, reduciendo el estado proinflamatorio típico de esta condición. Para concluir, un metaanálisis reciente que probó los efectos de la administración de vitamina C en los niveles de glucosa e insulina mostró que la vitamina C podía reducir significativamente la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2, especialmente con la administración prolongada.

Ácido fólico

La dieta inadecuada es el origen de la mayoría de los casos de deficiencia de ácido fólico, pero puede ocurrir una absorción reducida o una necesidad aumentada con la administración de ciertos fármacos (barbitúricos), consumo elevado de alcohol, trastornos de malabsorción y mutaciones específicas en genes implicados en el metabolismo del ácido fólico. El ácido fólico es una terapia reconocida en pacientes afectados por anemia falciforme, debido al aumento de la eritropoyesis y la necesidad de aumentar las reservas de folato.

Recientemente, los investigadores también han evaluado la asociación entre el ácido fólico y las afecciones respiratorias, con o sin atopia. Se observó una relación inversa entre los niveles de ácido fólico y el nivel de inflamación alérgica. Estudios adicionales también han correlacionado los niveles de ácido fólico con la gravedad de los síntomas asociados y con el número de recaídas.

Los bebés prematuros que reciben nutrición parenteral con alto contenido de ácido fólico no tienen riesgo de deficiencia de folato durante los primeros 2 meses de edad, pero los bebés alimentados por vía oral pueden tener riesgo de deficiencia de folato. El apoyo de micronutrientes de la leche materna y el desarrollo de fórmulas modernas para bebés prematuros han disminuido la necesidad de suplementos de ácido fólico, aunque la práctica de los suplementos de ácido fólico sigue siendo un lugar común, en ausencia de una revisión sistemática para apoyar los suplementos de folato en la prevención de la anemia del prematuro.

Vitamina B12

La deficiencia de vitamina B12, bien sea por dietas restrictivas (dieta vegana) o por problemas de absorción, se manifiesta clínicamente con anemia megaloblástica y síntomas neurológicos. Además, ciertos medicamentos pueden reducir los niveles de vitamina B12, como los inhibidores de la bomba de protones, los antagonistas de los receptores de histamina y la metformina.

Las dietas veganas son cada vez más populares en la actualidad e incluso en niños. A pesar de que la mayoría de las Sociedades Internacionales para la salud nutricional no las recomiendan durante la alimentación complementaria, un número creciente de madres se están volviendo veganas y lo extienden a su descendencia. La deficiencia de vitamina B12 durante el embarazo se asocia con eventos adversos como preeclampsia, pérdidas fetales recurrentes, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, bajo peso al nacer y defectos del tubo neural, y los bebés nacidos de madres con deficiencia de vitamina B12 durante el embarazo tienen un alto riesgo de desarrollar retraso en el crecimiento, anorexia, movimientos involuntarios, hiperpigmentación, electroencefalograma anormal y retrasos en el desarrollo del habla. Además, se ha demostrado que las concentraciones de vitamina B12 en la leche están fuertemente influenciadas por la vitamina B12 en el suero materno. Por lo tanto, la suplementación recomendada de vitamina B12 para mujeres embarazadas y lactantes debe ser de hasta 250 μg/semana, mientras que para niños entre 7 meses y 6 años de edad debe ser de alrededor de 1,4 μg/día. En cuanto a las pruebas de laboratorio, el estado funcional de la vitamina B12 se puede evaluar midiendo también los niveles de homocisteína y ácido metilmalónico, que suelen aumentar en caso de deficiencia de vitamina B12.

Los niveles bajos de vitamina B12 están asociados con la obesidad y la resistencia a la insulina, lo que aborda un posible papel de esta vitamina en la adipogénesis.

Debido a la alta prevalencia de deficiencia de vitamina B12 en niños, asociada con el riesgo de resultados neurocognitivos desfavorables, existe la necesidad de estudios adicionales que analicen los efectos a largo plazo de la deficiencia de vitamina B12 y el papel de la suplementación eventual.

Conclusión

Después de realizar esta búsqueda bibliográfica sistemática, se puede concluir que la suplementación vitamínica está indicada en todas aquellas condiciones pediátricas en las que se encuentre un déficit vitamínico, ya sea por una ingesta reducida por escasa disponibilidad de determinados alimentos, dietas desequilibradas o restrictivas, o absorción inadecuada. Incluso en niños con dietas de estilo occidental es importante buscar factores de riesgo que puedan influir en el estado vitamínico, ya que las deficiencias son un hallazgo común también en esta población.

La falta de directrices en estos campos puede llevar a los pediatras a un uso inadecuado de las vitaminas, tanto en términos de uso excesivo como inadecuado como deficitario. Esto se debe al hecho de que la suplementación con vitaminas a menudo se considera una terapia de apoyo más que una herramienta terapéutica esencial capaz de modificar el pronóstico de la enfermedad.

Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar la utilidad de las diversas formas de administración de vitaminas y analizar los efectos a largo plazo. Todavía faltan pautas sobre la necesidad y dosificación de suplementos vitamínicos en niños en los que no existe una deficiencia clara, pero sí una posible insuficiencia que no permita el óptimo estado de salud.

Martini L, Pecoraro L, Salvottini C, Piacentini G, Atkinson R, Pietrobelli A. Appropriate and inappropriate vitamin supplementation in children. J Nutr Sci. 2020 Jun 5;9:e20. doi: 10.1017/jns.2020.12. PMID: 32577225; PMCID: PMC7288613.