FITOTERAPIA EN LA ENDOMETRIOSIS: UNA REVISIÓN ACTUALIZADA.

La endometriosis es una enfermedad ginecológica benigna que afecta al 5–10% de las mujeres en edad fértil. Es una patología inflamatoria crónica dependiente de estrógenos que consiste en la presencia de tejido similar al endometrio fuera del útero. Este tejido ectópico similar al endometrio induce una respuesta inflamatoria crónica y mecanismos de reparación de daños con la posterior formación de tejido cicatricial y adherencias que pueden distorsionar la anatomía pélvica de la mujer. Aunque puede ser asintomático, en la mayoría de los casos está relacionado con dismenorrea, dolor pélvico crónico, dispareunia, sangrado uterino anormal e infertilidad. Todos estos síntomas pueden tener un impacto severo en la calidad de vida del paciente con un impacto posterior en el bienestar psicológico.

La cirugía representa un tratamiento clave para la enfermedad y tiene como objetivo eliminar las lesiones ectópicas y restablecer la anatomía normal, mejorando el dolor pélvico y los resultados reproductivos. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico puede evitarse cuando las terapias médicas logran controlar los síntomas y contrarrestar el desarrollo de la enfermedad mediante la inhibición farmacológica de la ovulación y de la menstruación, aunque los medicamentos no curan la enfermedad porque las lesiones no se erradican. En estos casos, la terapia médica representa uno de los enfoques más apropiados basados en los beneficios versus los riesgos para los pacientes y el perfil de tolerabilidad. Este enfoque puede permitir evitar la cirugía repetida en pacientes jóvenes.

En los últimos años, los avances en neuroendocrinología y genómica están transformando los enfoques actuales de gestión de la endometriosis. En este sentido, los antagonistas de la GnRH (gonadotropina), SPRM/SERM (moduladores selectivos de los receptores de progesterona), inhibidores de la aromatasa, inmunomoduladores y fármacos antiangiogénicos aparecen como tratamientos médicos emergentes y prometedores para la endometriosis.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

               Por lo general, la terapia médica consiste en diferentes fármacos hormonales, que incluyen anticonceptivos hormonales combinados, progestágenos, antiprogestágenos, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, análogos hormonales liberadores de gonadotropina con o sin terapias adicionales y hasta la fecha, no existe evidencia sólida para apoyar una terapia hormonal específica sobre las otras. Además, la endometriosis requiere el manejo de los síntomas del dolor, y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos representan a menudo la primera línea.

               Aunque existen múltiples estrategias farmacológicas, una revisión sistemática reciente mostró que la eficacia de los tratamientos médicos convencionales es limitada o intermitente en la mayoría de los pacientes. Además, los efectos adversos y el deterioro de la función reproductiva y del eje pituitario-gonadal representan una causa de preocupaciones adicionales.

FITOTERAPIA

               Las diferentes vías involucradas en la etiopatogenia de la endometriosis pueden ser un objetivo de los productos a base de plantas (medicamentos a base de plantas/ complementos alimenticios), apoyando por su mecanismo molecular un posible efecto positivo. Sobre esta base, los autores investigaron diferentes plantas con compuestos moleculares eficaces en la endometriosis.

Alchemilla

               Este género de plantas tienen un alto contenido de compuestos fenólicos (flavonoides y taninos) que inducen la regeneración del epitelio de la piel y tienen actividades antiinflamatorias y antiangiogénicas, eso puede explicar las propiedades de curación de heridas reportadas y la formación reducida de endometriosis en modelos de ratas.

Allium sativum

               Se asoció con funciones proapoptóticas y antiangiogénicas que inducen la caspasa y regulan negativamente el VEGF. Se informó que algunos derivados moleculares del ajo pueden modular la respuesta inflamatoria, suprimiendo la producción de citocinas proinflamatorias y mejorando la expresión de la interleucina-10 (IL-10). Además, se informó que podían reducir el estrés oxidativo mejorando las enzimas antioxidantes. En la endometriosis, es capaz de reducir la proliferación celular, atenuando la expresión de la VCAM-1, la ICAM-1 y otras proteínas involucradas en la migración y la metástasis.

Salvia miltiorrhiza

               La Salvia miltiorrhiza (Danshen en chino) representa una de las plantas más utilizadas en la Medicina Tradicional China. El extracto de S. miltiorrhiza posee acciones antiproliferativas, proapoptóticas y antiangiogénicas. Otros estudios comunicaron la capacidad de modular la expresión de las metaloproteasas y de las moléculas de adhesión, como la ICAM-1 y la VCAM-1, reprimiendo la invasión y el crecimiento de células cancerosas humanas. Estos efectos involucran muchas vías que pueden desempeñar un papel importante incluso en el tratamiento de la endometriosis. En la endometriosis, los extractos de esta planta redujeron los niveles de antígeno dcanceroso 125 (CA-125) y de las citocinas proinflamatorias en los fluidos peritoneales de modelos de ratas.

Artemisia princeps

               Posee propiedades antitumorales, antipiréticas, antipalúdicas, antihemorrágicas, antioxidantes y antivirales. Se informó una disminución de los niveles de expresión de la  ICAM-1 y la VCAM-1 y una reducción de las citocinas proinflamatorias como el interferón, IL-2, factor de necrosis tumoral-a (TNF-a) e IL-1ß, de manera consistente con la disminución de la proliferación celular de leucocitos T inflamatorios. El extracto de la hoja tiene un efecto proapoptótico sobre las células epiteliales endometrióticas, suprimiendo las expresiones de factores antiapoptóticos como el Bcl-2 y activando la caspasa de una manera dependiente de la dosis.

Aloe vera

               La manosa-6-fosfato presente en el gel del Aloe se propone como el principio activo que mejora la cicatrización de heridas al aumentar la actividad fagocítica celular, la proliferación de fibroblastos y la síntesis de ácido hialurónico y colágeno. Además, el Aloe vera se asoció a una fuerte actividad inmunomoduladora con efectos antiinflamatorios, antioxidantes y a una actividad anticancerígena que modula la neoangiogénesis, la proliferación celular y la apoptosis. Sobre esa base, se probó en modelos de endometriosis en ratas, lo que resultó en una formación y regresión inhibidas de las lesiones endometrióticas y en una reducción de los marcadores de estrés oxidativo con un aumento de los niveles de antioxidantes en el líquido peritoneal.

Preparaciones herbales multicomponentes

               La mezcla de aceites de Hippophae rhamnoides L. e Hypericum perforatum L. mostró actividades antiinflamatorias y antiangiogénesis con un efecto antiendometriosis, reportando una reducción significativa del volumen de los implantes endometrióticos. La mezcla de Curcuma zedoaria y S. miltiorrhiza se administró en un estudio clínico para tratar endometriosis en comparación con el danazol. Los resultados del estudio demostraron que la mezcla era tan efectiva y segura como la farmacológica. Existen varias preparaciones procedentes de la Medicina Tradicional China como el Xuefu Zhuyu, que fue efectiva en más del 90% de los casos para aliviar la dismenorrea de manera similar a la mifepristona, y se comunicó que puede inducir la reducción de las lesiones ectópicas y promover la fertilidad. El Xiaochaihu pudo reducir la expresión de la proteína aromatasa y la proteína COX-2 en los tejidos endometrióticos. Qu Yi Kang se relacionó con la reducción de los niveles de IL-2 e IL-6 en el líquido peritoneal y la reducción de la expresión del receptor de estrógenos y de la proteína VEGF dentro del tejido endometriótico en modelos de ratas.

Prunella vulgaris

               Los extractos de esta planta, rica en terpenoides, flavonoides, ácido oleanólico, ácido betulínico, ácido ursólico, el polisacárido prunelina y ácido rosmarínico, se usan actualmente contra el VIH, el virus del herpes simple y las reacciones alérgicas, gracias a su efecto antioxidante, antimicrobiano y antiviral.

               El extracto de P. vulgaris bloquea la proliferación del endometrio ectópico y muestra propiedades antiestrogénicas significativas. Además, muestra actividad proapoptótica y disminuye la inflamación vascular a través de la supresión de la vía de señalización p38 ERK / MAPK y la inhibición de la expresión inducida por TNF-a de las moléculas de adhesión intercelular.

Figura1.- Resumen de plantas, fitoquímicos y otros nutrientes estudiados en endometriosis. MTC: Medicina Tradicional China.

FITOQUÍMICOS ESPECÍFICOS Y OTROS NUTRIENTES

Curcumina

               Posee varias acciones como la antioxidante, antiproliferativa, antiinflamatoria, anticancerígena y antibacteriana. La curcumina se ha relacionado con una reducción del nivel de estrógenos y del número de células del estroma en los implantes endometrióticos. Puede inhibir la angiogénesis mediante la inhibición de las vías de señalización del VEGF, modular la respuesta inflamatoria que actúa sobre la secreción de mediadores inflamatorios como TNF-α y TGF-ß1, y reducir el estrés oxidativo presente en la endometriosis. También suprimió la invasividad disminuyendo las metaloproteasas y modulando la ruta de la E-cadherina. Estos resultados sugieren que puede ayudar en el manejo de la endometriosis como agente dietético y farmacológico, pero se necesita más investigación.

Genisteína

               La genisteína es una isoflavona con fuertes efectos fitoestrogénicos, que se aísla de la soja. Un creciente cuerpo de evidencia, de estudios in vitro e in vivo, reportó una notable actividad quimiopreventiva mediada por la modulación de la transducción de muchos genes involucrados en la regulación del ciclo celular, la adhesión célula-célula y célula-matriz, invasión, apoptosis y angiogénesis.

               Esta actividad quimiopreventiva es consistente con la reducción observada de la dimensión de los implantes endometrióticos, que se explica por su actividad antiproliferativa y antiangiogénica, así como la inhibición de las enzimas involucradas en el metabolismo de los esteroides. Estudios adicionales demuestran la función antiinflamatoria y la actividad antioxidante, modulando las citocinas y aumentando las actividades de las enzimas antioxidantes. Esta evidencia puede apoyar un prometedor efecto terapéutico y preventivo de la genisteína incluso en la endometriosis, aunque su papel en la terapia requiere investigación adicional.

Resveratrol

Se informó que era capaz de reducir la peroxidación lipídica, aumentar la capacidad antioxidante, regular negativamente las citocinas proinflamatorias, inducir la apoptosis y promover la diferenciación celular en modelos de ratas con endometriosis. Su efecto antiangiogénico se relacionó con la inhibición del gen VEGF. El resveratrol suprimió la inflamación a través de las vías de señalización de NF-kB y MAPK, regulando a la baja la expresión de ICAM1 y regulando la expresión de KLF2. Los estudios de Maia et al. indican que el resveratrol potencia el efecto de los anticonceptivos orales en el tratamiento de la dismenorrea asociada a la endometriosis, ya que disminuye aún más la expresión de la aromatasa y COX-2 en el endometrio.

Picnogenol

               Procedente de la corteza de Pinus pinaster, varios estudios han confirmado la efectividad de este compuesto con referencia particular a los efectos antiinflamatorios, disminución de la concentración sérica de tromboxano, alivio de los trastornos menstruales, y actividades de endometriosis, antimicrobiana y antiviral.

               Se ha demostrado que la corteza de P. pinaster reduce los síntomas sin influir en los ciclos menstruales y los niveles de estrógenos en pacientes con endometriosis. Además, induce apoptosis independiente de la caspasa.

Inositol

               El mioinositol y el D-chiroinositol (DCI) son los estereoisómeros más conocidos del inositol y los más ampliamente distribuidos en el organismo humano. En los últimos años, varios estudios han investigado los inositoles como agentes integradores sensibilizadores a la insulina que actúan para influir, directa e indirectamente, en la función ovárica. En este sentido, se ha informado ampliamente que los inositoles tienen un papel clave en el tratamiento de la infertilidad relacionada con el síndrome de ovario poliquístico, uno de los trastornos endocrinos más comunes entre las mujeres en edad reproductiva.   Recientemente, también se discute el posible uso de inositol (en particular, el DCI) para mejorar la fertilidad de las pacientes que padecen endometriosis, gracias a sus propiedades de reducción del estrés oxidativo.

CONCLUSIÓN

               La fitoterapia ha reportado resultados prometedores en estudios in vitro y en modelos animales y algunos humanos. En la mayoría de las plantas medicinales, el efecto sobre la endometriosis puede atribuirse a los compuestos fenólicos como los flavonoides y los ácidos fenólicos y sus metabolitos secundarios derivados de las plantas. Estas moléculas tienen diferentes mecanismos de acción que incluyen funciones antiinflamatorias, antiproliferativas, proapoptóticas, antioxidantes, antiangiogénicas e inmunomoduladoras. Aunque la evidencia disponible sugiere una utilidad de la fitoterapia en la endometriosis y proporciona el mecanismo molecular que explica los resultados, la mayoría de los estudios se realizaron en modelos celulares y animales con endometriosis, con un número limitado de estudios clínicos. Sin embargo, debido a que el tratamiento debe adaptarse individualmente a las necesidades de los pacientes, se recomienda un enfoque compartido en la toma de decisiones entre el paciente y el médico. Los datos disponibles pueden ser suficientes para respaldar la fitoterapia como una adición potencial e interesante a los esquemas de terapia estándar para proporcionar un mejor control de la endometriosis.