Betaína HCI para la Hipoclorhidria funcional en las comidas ¿evidencia?

Resumen

Está bien establecido que la ingesta inadecuada de nutrientes clave puede conducir a fenómenos relacionados con la deficiencia de nutrientes. Sin embargo, incluso cuando la ingesta de nutrientes es suficiente, la digestión y/o absorción inadecuada de macronutrientes, micronutrientes u otros compuestos terapéuticos de la dieta (es decir, fitonutrientes) puede tener consecuencias clínicas similares. Estas consecuencias incluyen síntomas gastrointestinales clásicos relacionados con malabsorción, así como una amplia gama de signos y síntomas clínicos y subclínicos (aunque muchas insuficiencias de nutrientes son difíciles de diagnosticar). Junto con los problemas de la matriz alimenticia, la comunidad de medicina integrativa y funcional ha considerado durante mucho tiempo que los niveles inadecuados de ácido estomacal, enzimas pancreáticas y/o secreción de ácidos biliares contribuyen en gran medida al riesgo de mala digestión o malabsorción de un individuo.

Está bien establecido que la ingesta inadecuada de nutrientes puede conducir a fenómenos relacionados con la deficiencia de los mismos. Sin embargo, incluso cuando la ingesta de nutrientes es suficiente, la digestión y/o absorción inadecuada de macronutrientes, micronutrientes u otros compuestos de la dieta como los fitonutrientes, puede tener consecuencias clínicas similares. Estas consecuencias incluyen síntomas gastrointestinales clásicos relacionados con malabsorción, así como una amplia gama de signos y síntomas clínicos y subclínicos (aunque muchas insuficiencias de nutrientes son difíciles de diagnosticar). Junto con los problemas de la matriz alimentaria, la medicina funcional ha considerado durante mucho tiempo que los niveles inadecuados de ácido estomacal, enzimas pancreáticas y/o secreción de ácidos biliares contribuyen en gran medida al riesgo de una mala digestión o malabsorción de nutrientes. De hecho, se suele recomendar el aporte diario de uno o más de estos agentes a la hora de las comidas para mejorar la digestión y la absorción. El objetivo de esta publicación es buscar la evidencia de una de estas recomendaciones comunes: la suplementación con betaína HCl para apoyar la producción inadecuada de ácido del estómago (hipoclorhidria), mientras que se explora lo que se sabe sobre la prevalencia de esta afección.

PRODUCCIÓN INADECUADA DE ÁCIDO ESTOMACAL (HIPOCLORHIDRIA/ACLORHIDRIA)

Se puede usar una variedad de métodos diferentes para medir la producción de ácido gástrico y el pH del estómago (p. ej., intubación gástrica, electrodos de catéter, cápsulas radiotelemétricas y tabletas sensibles al pH). Por lo tanto, en los estudios se han utilizado una variedad de diferentes puntos de corte para definir la hipoclorhidria y la aclorhidria. En general, un pH gástrico en ayunas inferior a 3 se considera "normal", mientras que los valores superiores a 3 se consideran gradualmente más hipoclorhídricos. La aclorhidria verdadera da como resultado un pH gástrico superior a 7, que se caracteriza por una producción de ácido muy limitada incluso cuando se estimula con gastrina o histamina (p. ej., gastritis atrófica crónica). Los sujetos que toman inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol, lansoprazol…) generalmente tendrán un pH gástrico en ayunas entre 5 y 7.

Los niveles inadecuados de ácido (independientemente de la causa raíz) pueden provocar muchos problemas nutricionales y digestivos. Por ejemplo, una reducción en la secreción de ácido gástrico evita la desnaturalización adecuada de las proteínas plegadas, lo que da como resultado una mala digestión de las proteínas y una mayor alergenicidad alimentaria. La activación de la pepsina (a partir del pepsinógeno) es mayor a un pH de 2 o menos y su actividad de proteasa es óptima a un pH de 1,8 a 2,3. Un ambiente de baja acidez está relacionado con una absorción reducida de micronutrientes clave como calcio, hierro, ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12. Además, dado que el ácido gástrico ayuda a eliminar los microorganismos dañinos ingeridos y dificulta el crecimiento excesivo de bacterias en el estómago y el intestino delgado, el ácido estomacal bajo puede aumentar el riesgo de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO) y sobrecrecimiento microbiano específico de organismos como Clostridium difficile. Si bien la mayoría de estas consecuencias de la acidez estomacal baja son indiscutibles, hay mucho menos acuerdo sobre la prevalencia de esta afección en la población general, cómo evaluar dicha afección y, especialmente, si existe una terapia adecuada para la acidez estomacal baja.

PREVALENCIA DE ACIDEZ ESTOMACAL BAJA

En la literatura se observa una gran variación en la prevalencia de la hipoclorhidria. Si bien el envejecimiento se asocia regularmente con una menor producción de ácido gástrico, se informa que la hipoclorhidria en ayunas es menos común (~10 % o menos) en sujetos estadounidenses de edad avanzada, mientras que se informa que es más común (>60 %) en sujetos japoneses de edad avanzada, y hasta el 80% en una pequeña cohorte de sujetos noruegos en su octava y novena décadas de vida (edad promedio: 84 años, rango: 80-91). Estos estudios ilustran la falta de consenso en la literatura sobre la prevalencia de hipoclorhidria y aclorhidria en ayunas en la población que envejece, ya que es probable que muchos factores afecten el pH gástrico en ayunas (p. ej., género, método de prueba y valores de corte, número de células parietales para producir HCl, estados de enfermedad coincidentes tales como infección por H. pylori y estado general de salud, etc.).

Sin embargo, mientras que el pH gástrico en ayunas es probablemente un marcador importante para la aclorhidria, especialmente cuando esta condición está relacionada con la gastritis atrófica crónica, la disminución "funcional" gradual en la secreción de ácido gástrico durante y después de consumir una comida (un biomarcador que rara vez se informa en la literatura), puede ser una medida mucho más importante de los problemas digestivos relacionados con el ácido. Según un estudio realizado por la Universidad de  Michigan, aproximadamente el 90% de los sujetos de edad avanzada tienen una producción de ácido gástrico similar en comparación con los sujetos más jóvenes. Sin embargo, aunque ambos grupos presentaron un aumento esperado en el pH del estómago al consumir una comida1, el tiempo requerido para volver a acidificar el contenido gástrico fue mucho más lento en los sujetos mayores. Por ejemplo, mientras que el pH promedio después de consumir la comida fue similar en sujetos jóvenes y mayores (5,0 y 4,9, respectivamente), el tiempo que se tardó en volver a acidificar el estómago a un pH de 3,0 fue de 42 minutos en los sujetos más jóvenes y de 89 minutos, en los sujetos mayores, con un promedio de casi una hora más para alcanzar un pH de 2,0 (el 16,4 % de los sujetos mayores no volvió al pH de 2,0 en cuatro horas) (ver Figura 1).

1 La "comida estándar" utilizada en este ensayo clínico de principios de la década de 1990 fue  6 oz. de hamburguesa, 2 rebanadas de pan, 2 oz. de croquetas de patatas, 1 oz. de tomate, un poco de lechuga, mayonesa y ketchup y 8 oz. de leche (1000 calorías).

Figura 1. pH estomacal durante la comida en sujetos jóvenes y mayores. El pH ácido del estómago a la hora de la comida, medido con una cápsula de Heidleberg, se muestra para un sujeto típico mayor y menor. Mientras que el pH del estómago se vuelve a acidificar rápidamente después de la comida en el sujeto más joven, hay un retraso de más de 4 horas en alcanzar los niveles de ácido estomacal previos a la comida en el individuo mayor (es decir, hipoclorhidria funcional).

Estos datos sugieren que una disminución de la secreción de ácido gástrico puede empeorar gradualmente con el envejecimiento, lo que no se puede detectar fácilmente en ayunas. Esta hipoclorhidria posprandial/a la hora de comer prolongada puede contribuir a una mala digestión de las proteínas, a una absorción reducida de micronutrientes, a un mayor riesgo de disbiosis, SIBO u otros síntomas asociados con la dispepsia funcional. Por lo tanto, en base a esta hipoclorhidria “funcional” progresiva en sujetos mayores, no es descabellado que los médicos de medicina integral y funcional consideren la suplementación oral de “ácido gástrico” en forma de betaína HCl para ayudar a reducir el tiempo del pH estomacal; pero ¿cuál es la evidencia de este enfoque?

COMPLEMENTAR "ÁCIDO" PARA MEJORAR LA DIGESTIÓN: ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA?

El debate sobre la utilidad de la suplementación con sustancias que incrementan el ácido está relacionado con el debate sobre la relación entre la producción endógena de ácido estomacal y los resultados gastrointestinales. Si bien la literatura médica convencional sugiere de manera rutinaria que la cantidad de producción de ácido estomacal es más que adecuada para la digestión en sujetos sanos, la “hipoclorhidria funcional” a la hora de las comidas puede ser mucho más común en sujetos mayores. Además, el abundante uso de fármacos para suprimir la producción de ácido (inhibidores de la bomba de protones) aumenta la frecuencia de hipoclorhidria a la hora de las comidas en muchos sujetos. Por lo tanto, es común dentro de la comunidad de medicina funcional e integrativa recomendar agentes complementarios que directa o indirectamente aumentan el ácido estomacal durante una comida.

SUSTANCIAS SUGERIDAS PARA AUMENTAR INDIRECTAMENTE EL ÁCIDO DEL ESTÓMAGO

Las plantas de sabor amargo se han usado tradicionalmente para promover la digestión y/o aliviar las molestias digestivas. Sin embargo, hay poca investigación en humanos que sugiera preparaciones y dosis específicas de estas plantas. Curiosamente, las bebidas de cola (p. ej., Coca-Cola, pH 2,5) se han utilizado para aumentar la acidez gástrica en ensayos clínicos con el objetivo de reducir el pH del estómago para aumentar la absorción de algunos fármacos dependientes del pH (p. ej., ketoconazol, itraconazol, etc.). Sin embargo, el uso de bebidas de cola para promover un pH estomacal bajo para la absorción de fármacos (o absorción de nutrientes) no es una opción saludable. En cambio, los investigadores y los médicos han recurrido a la suplementación con betaína HCl por su capacidad directa para reducir el pH del estómago, ya que puede administrarse en tabletas o cápsulas y evitar el contacto con la cavidad oral y el esófago.

SUPLEMENTO DE BETAÍNA HCI

La betaína HCl es la sal del clorhidrato de betaína y es un compuesto diferente a la betaína (o trimetilglicina (TMG)) ya que cada una de estas moléculas tiene indicaciones clínicas y químicas muy diferentes. La betaína o TMG se usa principalmente como donador de grupos metilo, especialmente para tratar la homocisteína elevada. Por el contrario, la betaína HCl libera fácilmente H+ en un entorno acuoso (aproximadamente 0,65 mmol/100 mg), por ello es importante que los suplementos de betaína HCl estén en forma de cápsulas o comprimidos cuando se ingieren.  Debido a la confusión entre estos dos compuestos, algunos han sugerido que la propia betaína es el ingrediente activo y que el HCl no es necesario (o ácido), pero actualmente faltan ensayos clínicos en humanos que exploren este efecto de la betaína anhidra en la esfera gastrointestinal. Sin embargo, un estudio realizado en ratas de 2018, encontró que el alto estrés salino disminuyó las actividades de la amilasa, la lipasa, la tripsina y la quimotripsina (P < 0,05) y que la suplementación con betaína anhidra (TMG) pudo aumentar las actividades de estas enzimas en estas condiciones. El alto estrés salino también alteró la morfología de las vellosidades intestinales al reducir la altura de las vellosidades intestinales en el duodeno, el yeyuno y el íleon; mientras que la suplementación con betaína dio como resultado una mayor altura de las vellosidades que el grupo de control que consumía comida normal (P < 0,05). La suplementación de la dieta alta en sal con betaína también pudo compensar la disminución de la diversidad microbiana intestinal inducida por la dieta alta en sal. Dado que estos efectos se observaron solo en ratas (y solo bajo estrés salino alto), se desconoce si alguno de estos beneficios se realizaría en humanos (con o sin hipoclorhidria).

En general se sugiere a partir de los protocolos utilizados en los estudios que las dosis de betaína HCl deba tomarse minutos antes de la comida o dividirse y tomarse durante la comida.

Guilliams TG, Drake LE. Meal-Time Supplementation with Betaine HCl for Functional Hypochlorhydria: What is the Evidence? Integr Med (Encinitas). 2020 Feb;19(1):32-36. PMID: 32549862; PMCID: PMC7238915.