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26/09/2018 Uso de suplementos orales como coadyuvantes en el tratamiento de la quimioterapia y radioterapia en el cáncer
Tanto los alimentos funcionales como los complementos alimenticios son alimentos que se consumen como parte de la dieta habitual y contienen componentes biológicamente activos que disminuyen el riesgo de desarrollar diversas patologías. Algunos ejemplos incluyen antioxidantes, ácidos grasos poliinsaturados, glutamina, minerales o incluso microorganismos vivos. La dieta y el estilo de vida modificados favorablemente, pueden contribuir a mejorar los efectos adversos resultantes de la quimioterapia y radioterapia, promoviendo así la mejor calidad de vida del paciente.

A continuación se revisan algunos de estos ingredientes, con sus niveles de evidencia y grados de recomendación:
 
GLUTAMINA

La glutamina es el aminoácido no esencial más abundante en el cuerpo, con una concentración en sangre de 0.6-0.9 mmol/L. Sirve como vehículo para el transporte del amoníaco en una forma no tóxica. Las células cancerosas son consumidoras importantes de glutamina y compiten con el huésped por la molécula circulante. Como consecuencia, se han observado cambios en el metabolismo de la glutamina en diferentes órganos, así como la disminución de la glutamina en el huésped con progresión tumoral. Se ha demostrado que la glutamina es una fuente de energía en las células cancerosas, ya que es un sustrato de oxidación en las mitocondrias de las células neoplásicas y se correlaciona con una mayor actividad de la glutaminasa. Con el tiempo, el tumor se convierte en el principal consumidor de glutamina, "robando" hasta el 50% de la glutamina circulante. También, se ha observado que la glutamina es sintetizada de novopor las células cancerosas, ya que es indispensable para la proliferación celular y el crecimiento tumoral. En términos de suplementación, una dosis eficiente debe ser de al menos 0.2 g/kg/día, administrada por varios días; sin embargo, algunos estudios en humanos sugieren que una dosis de 0.5 g/kg/día es segura. 
 
En radioterapia abdominal, los pacientes suplementados con glutamina presentan una menor incidencia de bacteremia. En general, en pacientes críticamente enfermos, se ha demostrado que la suplementación con glutamina mejora la función de las células T, B y los macrófagos, la función de la mucosa intestinal, y disminuye la tasa de infección y la duración de la estancia hospitalaria. Nivel de evidencia B, fuerza de la recomendación 2.

La glutamina puede desempeñar un papel en la protección intestinal durante la radioterapia. Primero, contribuye al trofismo de la mucosa, ya que el intestino delgado es el principal consumidor de glutamina del cuerpo. En segundo lugar, la glutamina es el precursor del glutatión, una molécula clave en la cadena antioxidante. En tercer lugar, la glutamina modula la respuesta inflamatoria en diferentes células del sistema inmune. Por lo tanto, proporcionar glutamina a pacientes sometidos a radioterapia abdominopélvica puede proteger la mucosa intestinal de lesiones, acelerar el proceso de curación en el intestino irradiado y posiblementeatenuar los efectos secundarios a largo plazo de la enteritis inducida por la radiación. Nivel de evidencia B, fuerza de la recomendación 2.

En otro estudio, se evaluó el efecto protector de la glutamina en la diarrea inducida por la radiación. Los pacientes que recibieron glutamina (15 g/3 veces por día) se compararon con los pacientes que recibieron placebo. No se observaron diferencias en la incidencia de diarrea entre los grupos. Sin embargo, al analizar la gravedad de la diarrea, ninguno de los pacientes tratados con glutamina tuvo diarrea de Grado 3 o 4, mientras que en el grupo que recibió placebo, el 69% de los pacientes desarrollaron diarrea de Grado 3 o 4. Los autores concluyeron que la glutamina puede tener un efecto protector en la prevención de la diarrea grave inducida por la radiaciónNivel de evidencia B, fuerza de la recomendación 2.

En base en estas consideraciones, se podría esperar que la suplementación con glutamina tenga un efecto beneficioso al atenuar la enteritis inducida por la radiación y proporcionar los elementos necesarios para la pronta cicatrización de la lesión intestinal. Sin embargo, aún no se ha establecido un beneficio claro que respalde la administración de glutamina en pacientes sometidos a radiación. Aunque los estudios en ratas y ratones han demostrado un efecto protector, los ensayos clínicos en humanos han sido contradictorios. Por lo tanto, no se recomienda la administración de suplementos de glutamina hasta que se realicen más estudios clínicos y se demuestre un efecto protector de forma consistente.
 
ÁCIDO DOCOSAHEXAENOICO (DHA)

La concentración de DHA en plasma y tejidos está determinada principalmente por la ingesta dietética. La evidencia más sólida del beneficio del DHA está relacionada con su función en el desarrollo y la función visual y cognitiva. El DHA se encuentra a altas concentraciones en los fosfolípidos de las membranas celulares neuronales, donde realiza varias funciones fisiológicas, incluyendo la regulación de la fluidez de la membrana, la liberación de neurotransmisores, la expresión genética, la mielinización y la diferenciación celular, y el crecimiento. Se ha demostrado que la suplementación con EPA y DHA disminuye la inflamación sistémica y el estrés oxidativo y también alberga efectos antiinflamatorios. El aumento en la ingesta de DHA se refleja en su concentración en los fosfolípidos de membrana, modulando así varias vías de señalización. Esta incorporación de DHA en las membranas celulares conduce a la generación de mediadores lipídicos antiinflamatorios implicados en la resolución de la inflamación, tales como resolvinas, protectinas y maresinas. Entre los efectos beneficiosos observados en el cáncer, se ha demostrado que los ácidos grasos omega-3 poseen actividad antineoplásica al inducir la apoptosis de las células cancerosas humanas y aumentar su sensibilidad a las terapias convencionales contra el cáncer sin afectar a las células normales. Algunos ácidos grasos esenciales son selectivamente tóxicos para las células cancerosas. La incorporación de ácidos grasos n-3 en los tejidos proporciona excelentes sustratos para la lipoperoxidación. Este efecto citotóxico selectivo sobre las células cancerosas, aparentemente causado por la pérdida de eficacia de varios mecanismos antioxidantes durante la transformación maligna, es una aplicación clínica prometedora.
 
En un estudio de casos y controles en pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama, se usó tejido adiposo del glúteo como indicador de exposición a ácidos grasos poliinsaturados. No hubo una asociación inversa significativa entre los ácidos grasos n-3 y el riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, cuando se examinó el equilibrio entre los diferentes tipos de ácidos grasos poliinsaturados, se encontró una asociación inversa entre la relación n-3/n-6 y el cáncer de mama. Estos datos respaldan la hipótesis de que los ácidos grasos n-3 pueden inhibir el desarrollo del cáncer de mama, dependiendo de los niveles de ácidos grasos n-6.Es importante enfatizar la importancia de considerar todos los componentes lipídicos para evaluar su papel en el cáncer. Nivel de evidencia B, fuerza de la recomendación 2.

El síndrome de caquexia por cáncer es uno de los principales contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad, y se caracteriza por la pérdida masiva de peso corporal. Aunque la ingesta de alimentos debe incrementarse en el paciente caquéctico, la ganancia de masa magra es difícil de lograr a menos que se mejoren las anomalías metabólicas. Los mediadores responsables de estos cambios metabólicos son producidos por el tumor y el huésped e incluyen citoquinas proinflamatorias, mediadores neuroendocrinos y algunos factores específicamente producidos por el tumor. Se ha demostrado que el ácido graso omega-3 EPA posee propiedades anticaquécticas en un modelo de cáncer de colon. Para mejorar la calidad de vida de los pacientes caquécticos, es necesario no solo estabilizar su peso corporal sino también restaurar la masa magra consumida durante el proceso de la enfermedad. Por esta razón, este estudio comparó el efecto de una proteína y un suplemento energético que contiene EPA y antioxidantes con un suplemento isocalórico como control, en pacientes caquécticos con cáncer. Se evaluaron el peso, la composición corporal, la ingesta dietética y la calidad de vida. Los autores encontraron que ambos suplementos detenían la pérdida de peso en los pacientes, pero solo el suplemento que contenía EPA producía una ganancia de masa magra y mejoraba la calidad de vida de los pacientesNivel de evidencia A, fuerza de la recomendación 1.
 
ANTIOXIDANTES

Durante el desarrollo del cáncer, se genera un estado crónico de estrés oxidativo debido a una disminución en los niveles de antioxidantes endógenos, como la superóxido dismutasa, la glutatión peroxidasa y los antioxidantes exógenos, incluidas las vitaminas C, E, β-caroteno y selenio. El estrés oxidativo puede afectar varias funciones de las células cancerosas, incluyendo proliferación, inestabilidad genética y mutaciones, alteraciones en la sensibilidad celular a agentes anticancerígenos, invasión y metástasis. Los radicales de oxígeno aumentan la producción de los factores angiogénicos interleuquina-8 y el factor de crecimiento endotelial vascular, y la secreción de la matriz metaloproteinasa-1; en consecuencia, el estrés oxidativo conduce a la angiogénesis tumoral. El estrés oxidativo aumenta durante el tratamiento con quimiorradioterapia y conduce a efectos secundarios que comprometen la calidad de vida del paciente. Por lo tanto, la suplementación con antioxidantes como agentes profilácticos se ha propuesto en la prevención y el tratamiento del cáncer, y también pueden atenuar los efectos secundarios del tratamiento y mejorar la calidad de vida del paciente. Aun así, existe una gran controversia sobre el tema, ya que varios ensayos clínicos han obtenido diferentes resultados a favor o en contra del uso de antioxidantes durante el tratamiento del cáncer.
 
Un ensayo clínico aleatorizado analizó los efectos de la administración de suplementos de antioxidantes en mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino y sometidas a quimiorradioterapia. El grupo de intervención recibió una mezcla de antioxidantes (200 UI de Vitaminas C y E, 4,8 mg de β-caroteno y 15 μg de selenio) durante un período de 6 semanas, y el grupo de control recibió un placebo. Si bien no se observó una diferencia significativa en el daño oxidativo de los lípidos, se describió una reducción significativa en la carbonilación de proteínas y la estabilización de los niveles de hemoglobina, que parecía mejorar la calidad de vida de los pacientes.Otro hallazgo importante fue que, aunque los pacientes consumieron más energía de la recomendada, no cumplieron con sus requisitos antioxidantes con solo la dietaNivel de evidencia A, fuerza de la recomendación 2.

Por otro lado, la suplementación con 400 UI de Vitamina E y 500 mg de Vitamina C, durante un período de 10 años en hombres de 50 años de edad o mayores, no tuvo ningún efecto sobre la incidencia del cáncer a corto o largo plazoNivel de evidencia A, fuerza de la recomendación 1.

Dentro del grupo de antioxidantes, los polifenoles han sido ampliamente estudiados. Los estudios epidemiológicos han revelado que el consumo regular de alimentos ricos en polifenoles se asocia con un menor riesgo de desarrollar cáncer. Los polifenoles, como el galato de epigalocatequina (del té verde), la curcumina y el resveratrol, aumentan los niveles de peróxido de hidrógeno en las células cancerosas, promoviendo la apoptosis y la autofagia. Dado que los polifenoles pueden actuar como antioxidantes o prooxidantes, dependiendo del objetivo celular, su administración junto con la quimioterapia o radioterapia convencional ha sido propuesta como una estrategia prometedora que favorece la muerte selectiva de células cancerosas, disminuye la resistencia a los medicamentos y previene los efectos nocivos efectos de la terapia contra el cáncer en las células normales. Nivel de evidencia C, fuerza de la recomendación 2.
 
PREBIÓTICOS Y PROBIÓTICOS

El desarrollo de la microbiota intestinal es la base de la capacidad de la barrera intestinal para evitar que las bacterias patógenas invadan el tracto gastrointestinal. Cuantitativamente, los géneros bacterianos más importantes son BacteroidesBifidobacterium. La microbiota colónica es el principal estímulo antigénico para respuestas inmunes específicas a nivel local y sistémico. Los probióticos se definen como organismos vivos que son beneficiosos para la salud. Los prebióticos se definen como productos no digeribles que, cuando son metabolizados por microorganismos intestinales, modulan la composición y actividad de la microbiota intestinal, generando un efecto fisiológico beneficioso en el huésped. Algunos ejemplos de prebióticos incluyen lactulosa, fructanos tales como inulina, trans-galactooligosacáridos, polidextrosa, oligosacáridos de soja, lactosacarosa, isomalto-oligosacáridos y glucanos, entre otros. 

Un aspecto clave de los probióticos es su capacidad para ejercer un efecto distante del sitio de administración. Esto puede ocurrir a través de la transferencia de organismos, por ejemplo, del intestino a las glándulas mamarias en mujeres lactantes, y mediante la producción de moléculas que se absorben a través del intestino o que influyen directa o indirectamente en los compuestos del huésped. Los ejemplos incluyen la disminución del colesterol sanguíneo o la disminución de la gravedad y la duración de las infecciones en las vías respiratorias a través de mediadores inmunes; se observa otro efecto distante en el cerebro, al cual el probiótico per seno entra, sino que ejerce un efecto a través de las moléculas que produce, como los neuroquímicos. Las especies más importantes de probióticos estudiadas específicamente en busca de estas características han sido Bifidobacterium,LactobacillusyStreptococcus.

La diarrea se ha discutido ampliamente como uno de los efectos secundarios más dañinos del tratamiento con quimiorradioterapia para el abdomen y la pelvis. Además, la quimioterapia modifica la composición de la microbiota intestinal nativa, que es significativa para el metabolismo de varias enzimas intestinales, la regulación de la angiogénesis intestinal y las funciones inmunológicas que mantienen la integridad de la barrera intestinal.
 
En una revisión sistemática, se evaluó la eficacia y la seguridad de los probióticos para la prevención de la diarrea inducida por quimiorradioterapia en pacientes con tumores abdominales y pélvicos. Se descubrió que los probióticos previenen la diarrea causada por quimiorradioterapia; en particular, la incidencia de diarrea grado> 2 se reduce significativamente con el uso de probióticos. Nivel de evidencia A, fuerza de la recomendación 1.

Un ensayo clínico estudió el efecto de Bifidobacteriumbreveadministrado por vía oral en pacientes pediátricos sometidos a quimioterapia, en términos de su capacidad para resistir infecciones y la composición de su microbiota fecal y el entorno intestinal. La frecuencia de fiebre y la necesidad de antibióticos fue menor en el grupo que recibió el probiótico en comparación con el grupo placebo.Además, el uso del probiótico promovió el crecimiento de bacterias anaerobias, mientras que la interrupción de la microbiota intestinal después de la quimioterapia fue más pronunciada en el grupo placebo. Por lo tanto, la administración de B. brevepodría ser beneficiosa en pacientes inmunocomprometidosal mejorar su entorno intestinal. Nivel de evidencia B, fuerza de la recomendación 1.

Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, estudió la eficacia y tolerabilidad deL. rhamnosus en pacientes con diarrea inducida por radiación. Los pacientes que recibieron probióticos informaron una mejor consistencia fecal y disminución de las deposiciones, en comparación con los pacientes que recibieron placebo. Por lo tanto, se encontró que la suplementación probiótica es beneficiosa. Nivel de evidencia A, fuerza de la recomendación 1.

En un estudio piloto, se analizaró el efecto de una preparación de alta potencia que contenía 450 mil millones/g de bacterias liofilizadas viables, que incluyen L. caseiLactobacillus plantarumLactobacillus acidophilusLactobacillus delbrueckiisubspbulgaricusB. longumB. breveB. infantisS. salivarius subspthermophilus,en la disminución de la tasa y la gravedad de la diarrea inducida por radiación durante la radioterapia después de la cirugía para el cáncer abdominal y / o pélvico. Los resultados de este estudio indican que la bacterioterapia con esta preparación puede proteger a los pacientes contra el riesgo de diarrea inducida por radiación. Además, es un tratamiento seguro, incluso en pacientes con cáncer tratados con radioterapia. Un posterior ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo, investigó la eficacia de esta preparación probiótica de alta potencia en la prevención de la diarrea inducida por radiación en pacientes con cáncer. Los pacientes que recibieron la intervención probiótica tuvieron significativamente menos diarrea de Grado 3 y 4 en comparación con los pacientes a los que se les administró placebo. Las bacterias probióticas son una opción segura y factible para proteger a los pacientes con cáncer de la diarrea inducida por la radiación. Nivel de evidencia A, fuerza de la recomendación 1.

Otro estudio prospectivo, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado, 63 pacientes con cáncer de cuello uterino fueron tratados concomitantemente con cisplatino y radioterapia pélvica. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir un probiótico que contiene L. acidophilus Bifidobacterium bifidum,o placebo, dos veces al día durante la radioterapia. Se observó diarrea de grado 2 o 3 en el 45% de los pacientes que recibieron placebo versus el 9% de los pacientes que recibieron probióticos. Además, la necesidad de medicación antidiarreica estaba presente en el 32% de los pacientes que recibieron placebo frente al 9% de los pacientes que recibieron los probióticos. La prevalencia de heces líquidas fue del 65% en pacientes con placebo, en comparación con el 19% en pacientes con probióticos. Por lo tanto, parece que los suplementos probióticos tuvieron beneficios significativos en pacientes con cáncer de cuello uterino sometidos a quimiorradioterapia concomitante. Nivel de evidencia A, fuerza de la recomendación 1.

Los ensayos clínicos aleatorizados aún no son suficientemente concluyentes para recomendar el uso de prebióticos; sin embargo, su administración puede ayudar a mejorar el tratamiento del cáncer. La administración concurrente de prebióticos y probióticos puede prevenir los efectos adversos de los tratamientos oncológicos, particularmente de la radioterapia pélvica.

Como conclusión, en el paciente de cáncer que recibe radiación en el área abdominopélvica, cuando sea posible, se recomienda una dieta con suficiente proteína, compuesta de alimentos ricos en ácidos grasos omega-3 para promover la antiinflamación y prevenir la caquexia y, lo que es más importante, una dieta rica en alimentos que contienen antioxidantes y polifenoles para proteger a las células sanas de la oxidación derivada del tratamiento del cáncer. Además, dado que el uso de probióticos ha demostrado ser seguro para pacientes con cáncer, una dieta que contiene alimentos con probióticos puede conferir efectos beneficiosos no solo para proteger el tracto gastrointestinal sino también para proporcionar un ambiente antiinflamatorio para el paciente.
 
Serna-Thomé G, Castro-Eguiluz D, Fuchs-Tarlovsky V, Sánchez-López M, Delgado-Olivares L, Coronel-Martínez J, Molina-Trinidad EM, de la Torre M, Cetina-Pérez L. Use of Functional Foods and Oral Supplements as Adjuvants in Cancer TreatmentRev Invest Clin.018; 70(3):136-146. 
 

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